شکوایه
شکواییه قصور پزشکی
بسمه تعالی
شاکی : آقا/خانم —- با وکالت ؟؟
مشتکی عنه : دکتر ؟؟؟
موضوع : قصور پزشکی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام
احتراماً توکیلاً از ناحیه شاکی در مقام تشریح شکایت مطروحه به استحضار می رساند :
مشتکی عنه پزشک معالج موکل بوده که اقدام به انجام عمل جراحی روی صورت موکل می نماید که متأسفانه صورت موکل بعد از عمل جراحی به علت عدم رعایت نظامات پزشکی و سهل انگاری مشتکی عنه دچار صدمات بسیاری گردیده و مراجعات مکرر موکل به مشتکی عنه تا کنون بی نتیجه مانده است .
لهذا با عنایت به مطالب صدرالاشاره و توجهاً به اینکه قصور پزشکی به علت عدم رعایت نظامات پزشکی جرم بوده از آن مقام محترم تقاضای تعقیب و مجازات مشارالیه و پرداخت دیه و خسارت وارده مورد استدعاست .
با تجدید احترام