شکواییه مزاحمت

بسمه تعالی
شاکی : خانم/آقا —
مشتکی عنه : 1 – خانم /آقا 2 – آقا/خانم —
موضوع شکایت : توهین ، تهدید ، مزاحمت
تاریخ وقوع جرم : —- محل وقوع جرم : —-
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام
احتراماً اینجانب م.م در مقام تشریح شکایت مطروحه به استحضار می رساند : مشتکی عنه در مورخه های ؟؟؟ و ؟؟؟ به درب منزل اینجانب مراجعه و اقدام به توهین و تهدید نسبت به اینجانب نموده اند و بارها به عنوان مختلف ایجاد مزاحمت درب منزل نموده که در این راستا شهود متعددی حاضر به شهادت در محضر آن مرجع محترم خواهند بود . لهذا با عنایت به اینکه اقدامات مشتکی عنه جرم می باشد از آن مقام محترم تقاضای تعقیب و مجازات مشتکی عنه مورد استدعاست .
با تجدید احترام