شکواییه قصور پزشکی منجر به فوت

باسمه تعالی
شاکی : خانم/آقا …………….. با وکالت آقا/خانم
مشتکی عنه : 1 – بیمارستان —-
2 – پزشک معالج اورژانس بیمارستان
موضوع شکایت : قصور پزشکی منجر به فوت
محل وقوع جرم : بیمارستان —–
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام
احتراماً توکیلاً از ناحیه خانم/آقا به استحضار می رساند :
فرزند موکل مرحوم آقا/خانم —— در مورخه ؟؟؟ به علت بیماری به بیمارستان —- منتقل گردیده که متأسفانه در بیمارستان به علت تشخیص اشتباه و تجویز داروهای اشتباه وفق گواهی فوت پزشکی قانونی مورخ —-که به پیوست تقدیم حضور می گردد فوت نموده است .
لذا با عنایت به مطالب فوق و توجهاً به اینکه فوت به علت قصور پزشکی و تشخیص اشتباه بیماری اتفاق افتاده است ، تقاضای تعقیب و مجازات محکوم علیهما و پرداخت دیه و خسارات وارده مورد استدعاست .
با تجدید احترام